Ação coletiva (Tel Aviv) 11278-10-19 Yehoshua Klein v. Oil Refineries Ltd. - parte 46

[Ibid., página 25 ­-26, parágrafo 20] [O Honorável Juiz (como foi descrito na época) 10.  Amit].

Discussão e conclusões

183. Não achei possível adotar a opinião profissional e as conclusões do Dr. Shlita.
184. É interessante mencionar que o Dr. Shlita, em sua primeira opinião, atribui a poluição do ar à água Kishon (e não à emissão direta das chaminés dos respondentes), segundo ele.que muitos poluentes chegavam ao ar vindos da água de Kishon, que era continuamente poluída" (ver seção 119 acima).
185. A teoria principal da tese-teoria dos 'radicais livres' defendida pelo especialista, que não recebeu uma base científica sólida, foi rejeitada diretamente no caso Kishon e no recurso à Suprema  Corte citado acima, e na ausência de uma razão substantiva e científica para desviar dessa decisão,  não há  base prima facie para adotar essa tese 'copiada' no âmbito da presente aplicação (ver Anexo M/1).
186. O Dr. Shlita testemunhou sobre os radicais livres que "...Alguns são de curta duração e outros longevinhos", perguntaram se alguém havia medido "...A concentração de radicais livres em uma pessoa exposta à poluição do ar versus a concentração de radicais livres em uma pessoa que não foi exposta à poluição do ar", e ele respondeu que sim, "...Mas na minha opinião isso não parece."

O Dr. Shlita confirmou em sua análise dos radicais livres que quanto maior a concentração de radicais, "maior o risco", já que tudo é uma questão de "medida".  Ele foi mostrado que "... Em algumas concentrações, um excesso de radicais se formará e haverá risco de câncer; em outras concentrações, não haverá excesso de radicais e não haverá risco de câncer.  Certo?", e ele respondeu: "Existe uma chance assim" (p. 175).   A opinião do especialista não forneceu dados sobre concentrações ou tempos de exposição, que levariam à formação de radicais livres causadores de câncer.

187. O Dr. Shlita foi questionado em seu interrogatório se ele considerava "quais radicais causam câncer" e ele respondeu "...Mais ou menos," perguntaram se ele sabia como dizer, "Que radicais causam câncer?e respondeu que isso aparece no artigo de Cook, onde foi perguntado: "Onde mais, na sua opinião, eu encontraria a distinção entre radicais que causam câncer e radicais que não causam?" e respondeu: "Não tenho certeza se me referi a isso" (página 96, linhas 1-31).
188. O Dr. Shlita foi questionado se ele tinha uma forma de diagnosticar "...Um radical encontrado no corpo é causado por pão, corrimento ou schnitzel?", sua resposta: "...Ninguém saberá como diagnosticar." À luz de sua resposta acima, foi mostrado que, se não soubermos como diagnosticar o que causou os radicais no corpo, então "... Ninguém sabia como diagnosticar se eram causadas como resultado, digamos, por praticar esportes ou schnitzel, ou como resultado da exposição a poluentes no ar," sua resposta: "... Talvez não, não tenho certeza... Não sei como dizer" (página 176,  linhas 18-23).
189. O Dr. Shlita foi questionado, entre outras coisas, se sua opinião contém "... Uma descrição de outro mecanismo que causa câncer que não é radical", e ele respondeu que deveria haver um mas, "... Não lembro se fui eu que as escrevi" (página 146, linhas 20-22).
190. O depoimento do perito nem sequer causou uma impressão confiável e convincente, e isso se refere, entre outras coisas, à cópia (significativa) do site EquiWiki, à 'omissão' do que foi declarado nele que não apoiava sua versão, às imprecisões e erros que ocorreram na opinião [conforme detalhado acima], e à falta de uma base científica e atualizada para a teoria que tentou persuadir, inclusive das mesmas fontes às quais se referiu.
191. A opinião do perito, assim como seu depoimento em tribunal, não apoiaram a alegação dos Requerentes de morbidade excessiva ou a existência de um vínculo causal. Ao contrário do que é alegado pelos requerentes, não concluí que o Dr. Shlita tenha sido capaz de ajudar da maneira cientificamente confiável exigida no escopo deste pedido de aprovação, determinando mesmo prima facie que eles haviam provado "uma ligação causal definitiva entre a exposição a substâncias [emitidas pelas fábricas dos recusados] e doenças cancerígenas".

Prof. Shai Lin - Epidemiologista, Especialista em Saúde Pública

192. No parecer principal e  no parecer suplementar  (Apêndices 14 e 14.1, respectivamente), o Prof. Lin – outro especialista em nome dos Requerentes – discutiu a questão da conexão causal entre poluição do ar e morbidade dos moradores da Baía de Haifa.  O Prof. Lin observa que ele se baseia em duas suposições.  A primeira é que há um excesso de morbidade do câncer na Baía de Haifa; A segunda é que a população da Baía de Haifa está exposta à poluição do ar de várias fontes, incluindo certos e possíveis carcinógenos e outras substâncias que prejudicam a saúde.  O objetivo da opinião é apontar a conexão causal entre os dois.
193. De acordo com o método do Prof. Lin, que se baseia no princípio da "causa mínima satisfatória", o câncer não é causado por uma única causa, mas por uma combinação de vários fatores de risco para câncer (como predisposição genética, tabagismo, álcool, idade, poluição ambiental, etc.), que atuam juntos ou separadamente, preparando a pessoa para o fato de que, quando a pessoa é exposta a outros fatores de risco, já existe uma "razão suficiente" para o aparecimento do câncer naquela pessoa.
194. Somente o efeito de todos os fatores de risco juntos cria uma situação em que a intervenção do fator de risco adicional cria uma razão suficiente para o surto da doença. Portanto, cada um dos fatores é um fator causal necessário que contribui para o início da doença. A ausência de qualquer um dos fatores causais impedirá a conclusão do processo causal e, portanto, previnrá a doença.
195. A determinação de uma relação causal entre a exposição a um fator de risco para câncer e o início do câncer em um indivíduo é qualitativa, e não estatística, e a relação causal é retrospectiva (prospectiva) em vez de prospectiva (prospectiva). Em outras palavras, se for descoberto que uma pessoa tem câncer, então, em retrospecto, determina-se que existe uma conexão causal entre o fator de risco e a doença.
196. Portanto, se houver poluição do ar à qual os moradores da Baía de Haifa foram expostos, há uma alta probabilidade de que os poluentes tenham agido separadamente e juntos, junto com os outros fatores de risco aos quais os moradores foram expostos, para criar uma causa suficiente de câncer. Deve-se enfatizar que isso se refere apenas a contaminantes reconhecidos como certos ou possíveis carcinógenos pelas instituições médicas internacionais e pelo Ministério da Saúde de Israel.
197. Segundo ele, uma vez que uma substância é reconhecida pelos órgãos médicos relevantes como possível ou certo carcinógeno, não há mais necessidade de provar a causalidade entre a exposição à substância e a morbidade do câncer.
198. O princípio da "causa mínima suficiente" baseia-se na teoria dos "biscoitos causais" do Prof. Rothman, que é resumida – uma doença ocorre quando um "conjunto de causas" trabalha junto para criar uma causa suficiente para a doença, na presença da qual a doença é inevitável. Fatores diferentes atuam em circunstâncias diferentes e em combinações diferentes em cada pessoa.
199. Se sim, a poluição do ar pode ser uma causa de câncer, seja como um dos fatores de risco que foram catalisadores que prepararam uma pessoa para a exposição a um fator de risco adicional como "a gota d'água", ou como o mesmo outro fator de risco que "quebrou as costas do camelo". De qualquer forma, existe uma relação causal qualitativa entre poluição do ar e câncer.
200. O Prof. Lin observa que sua teoria é verdadeira tanto para câncer quanto para doenças cardíacas, pulmonares e outras, caso haja exposição a substâncias conhecidas como fatores de risco para essas doenças.
201. Em seu parecer suplementar, o Prof. Lin referiu-se ao parecer do Rennert (apresentado em nome dos réus).  O Prof. Rennert criticou o Prof. Grotto, mas o fez rejeitando três dos 61 artigos  apresentados pelo Prof. Grotto.  Segundo ele, essa escolha seletiva é intrigante e inaceitável.
202. Ao contrário da opinião do Prof. Rennert, a pesquisa epidemiológica não só comprova uma ligação entre fatores de risco para a doença, mas também comprova a causalidade. Dessa forma, de fato, determina-se quais substâncias são mais prováveis causas causadoras do câncer e quais são certos carcinógenos. A exposição a um carcinógeno certamente está causalmente associada a uma alta probabilidade de alto risco de morbidade após a exposição, mesmo que haja exposição a outros fatores de risco.  Lesões por um fator aumentam a probabilidade de suscetibilidade a lesões causadas por outro fator.
203. A questão de quais substâncias são cancerígenas e quais não deve ser baseada nas determinações de especialistas dos órgãos internacionais relevantes e não em uma análise independente dos achados com nível de confiança de 95% ou quando o valor P é um erro positivo na determinação de uma ligação causal, inferior a 5%. O Prof. Lin enfatiza que, embora os documentos  da IARC indiquem quais tipos de câncer ele causa em relação a cada substância, uma vez provado que uma certa substância é cancerígena, ela não é mais atribuída a um órgão específico, mas sim à pessoa a quem foi exposta.  A lista de certas ou suspeitas de substâncias cancerígenas refere-se a carcinógenos para uma pessoa, não para um órgão específico.
204. As decisões desses órgãos baseiam-se, entre outras coisas, em artigos publicados, mas também em outras considerações científicas que indicam a validade dos estudos e a ausência de vieses nos próprios estudos. As decisões também incluem a consideração das diretrizes de Hill para provar a causalidade.  Além disso, essas são diretrizes não vinculativas, e também têm a intenção de descobrir uma nova conexão causal, e não de confirmar uma conexão causal já conhecida.  Além disso, essas diretrizes foram desenvolvidas em relação a doenças agudas, como infecções, e nem sempre são adequadas para doenças crônicas como o câncer.
205. A abordagem do Prof. Rennert de que não há perigo de radiação ionizante na Baía de Haifa e, pelo contrário, que mesmo radiação de baixa dose é benéfica para a saúde, é irrazoável e inaceitável. Estudos anteriores já determinaram que não existe um limiar seguro para exposição a carcinógenos ou misturas de carcinógenos.
206. O modelo dos biscoitos de Rothman não é apenas teórico e não se baseia em meras hipóteses, como Rennert afirma, mas é bem conhecido e aceito em epidemiologia. Segundo Rotman, de fato, em certa combinação de circunstâncias, qualquer fator, por mais insignificante e distante que seja, pode ser "a gota d'água."
207. A exposição a certos carcinógenos leva a danos biológicos e médicos de pelo menos cinco maneiras: causar câncer ao danificar o DNA; re-dano ao DNA danificado por outros fatores; perda de oportunidade de saúde; perda de oportunidade de recuperação da doença; perda de oportunidade para doenças mais leves ou mais responsivas aos
208. A exposição a carcinógenos certamente causa danos às populações vulneráveis, pois o simples conhecimento dos riscos leva ao medo, ansiedade, queda no valor dos ativos e perda de oportunidades de emprego.
209. O Prof. Lin reiterou as alegações de que altas taxas de morbidade na Baía de Haifa em relação ao restante do país foram comprovadas, e que a ligação causal entre poluição e morbidade foi comprovada. Para isso, o Prof. Lin faz referência ao segundo relatório Grotto e a várias publicações na imprensa e na Internet.
210. Contra a posição do Prof. Lin, os respondentes apresentaram três pareceres – o primeiro pelo Gad Rennert, epidemiologista, o segundo pela Dra. Julie Goodman, e o terceiro (na verdade primário e suplementar), também pela Dra. Julie Goodman, datado de 14 de dezembro de 2023, que foi apresentado em substituição à opinião do Dr. Joseph Rodriguez (veja acima).

Crítica dos Especialistas dos Respondentes à Opinião do Prof. Lin em Resumo

211. Segundo o Prof. Rennert, dois estudos – o primeiro na Universidade de Oxford e o segundo no Harvard Cancer Prevention Center – estimaram o peso de todas as exposições a carcinógenos ao risco de morbidade cancerígena. Fumo, dieta e falta de atividade física foram considerados responsáveis por 60-70%. Genética, hormônios, exposição a patógenos biológicos (por exemplo, vírus), exposições ocupacionais, exposição a tratamentos médicos e radiação de múltiplas fontes foram considerados responsáveis por 25-30% adicionais.  A poluição do ar, da água e do solo (todos juntos) foram considerados responsáveis por apenas 3-4%.   Nenhuma estimativa específica da poluição do ar proveniente de fontes industriais foi fornecida.  Portanto, a tentativa de associar uma alta taxa de morbidade do câncer à exposição ambiental parece ter uma chance muito baixa.
212. Segundo ele, a afirmação do Prof. Lin de que, se uma pessoa é exposta a um carcinógeno e há câncer, então o câncer causado por carcinógeno carece de qualquer base científica e lógica, e não representa o método científico e lógico para investigar a relação entre exposição e doença. Para determinar que tal relação existe cientificamente ou medicamente causalmente, pesquisas epidemiológicas devem ser conduzidas ou baseadas nos resultados de estudos epidemiológicos publicados em periódicos médicos com alta pontuação de qualidade.
213. Todos os métodos de pesquisa epidemiológica são usados para demonstrar uma associação entre uma causa e uma doença, não para determinar A literatura científica afirma que tal relação justifica reportagem e referência apenas quando demonstrada com um valor estatístico de P menor que 5%, o que significa que há 95% de certeza de que a associação no estudo específico existe.
214. Para determinar a causalidade por meio de estudos epidemiológicos, os resultados de muitos estudos devem ser levados em conta e examinados de acordo com regras ou critérios aceitos, também conhecidos como critérios de Hill. Esses critérios não precisam ser cumpridos total ou totalmente, e há mais importantes e menos importantes entre eles, e ainda assim, quanto mais são cumpridos e maior a intensidade, maior aumenta a probabilidade de que a relação examinada não seja acidental e de fato causal.  E esses são, em essência, os critérios de Hill: consistência; a intensidade do risco; Relação resposta-saque; lógica biológica; Especificidade; Sequência de exposição - doença.
215. Uma abordagem simplista que afirma que a presença de qualquer câncer automaticamente exige que, se houver um caso de câncer em seu ambiente, então a conexão causal entre eles exista, não é nada aceitável cientificamente. Essa abordagem também assume o que é buscado, exige provas, ignorando as circunstâncias da exposição, a forma de exposição, a concentração do ingrediente ativo, o tipo de doença examinada e os fatores de risco específicos e dados pessoais de cada paciente. Os ocidentais viveram a vida inteira por um motivo exposto a carcinógenos conhecidos – como radiação solar, fumaça passiva, hormônios, transporte e mais.  Mesmo em relação a certos carcinógenos aos quais a exposição é comprovada, certos e altos, como o sol (câncer de pele), o tabagismo (câncer de pulmão) e o consumo de álcool, a taxa de doenças malignas que eles causam é pequena em comparação com o tamanho da população exposta.
216. O Prof. Rennert enfatiza que o câncer não é uma única doença, mas sim um nome guarda-chuva para muitas doenças que são completamente diferentes entre si, cada uma com uma biologia e fatores distintos, e o denominador comum de todas as doenças é o processo de divisão descontrolada das células. Portanto, do ponto de vista médico-biológico, a alegação de que a poluição do ar ou qualquer outro fator de risco causou aumento em todos os cânceres é irrelevante, mas sim doenças específicas devem ser tratadas individualmente.
217. A teoria dos cookies na qual o Prof. Lin se baseia permaneceu no campo teórico porque não resistiu ao teste da realidade. Essa é uma teoria que não tem lógica biológica e, além disso, não tem significado prático, porque cada pessoa é exposta a centenas e milhares de substâncias todos os dias, e cada pessoa tem genética única. Aceitar a interpretação do Prof. Lin sobre a 'teoria dos biscoitos' omite qualquer tentativa de estabelecer associações significativas de exposição e morbidade que possam ser usadas para reduzir a exposição e prevenir a doença.
218. Segundo o Dr. Goodman, o Prof. Lin também está errado em sua compreensão  da teoria dos biscoitos do Prof. Rothman.  A teoria dos cookies foi projetada para analisar cenários de causalidade para doenças e as causas ou fatores que contribuem para ela, e não tem a intenção de fornecer informações sobre evidências de fatores de risco de ponta a ponta ou qual nível de exposição é necessário para causar doença.  Deve-se enfatizar que as definições de substâncias como possíveis ou certos carcinógenos (pelo IARC) se referem apenas à identificação de riscos, em oposição à avaliação de riscos, na qual a caracterização da resposta à exposição será então usada para avaliar o risco de câncer em um cenário específico e a intensidade de uma exposição específica.
219. Se a interpretação do Prof. Lin estivesse correta, então toda pessoa que respirasse inevitavelmente desenvolveria câncer. Pelo contrário, se a poluição do ar contribuísse para o câncer de pulmão, a morbidade seria maior em áreas mais desenvolvidas, enquanto estudos provam o contrário.
220. A teoria do Prof. Lin não apenas contradiz evidências científicas sobre as taxas de câncer e sua relação com a poluição do ar, mas também ignora um dos conceitos mais fundamentais da toxicologia, segundo o qual "apenas a dose faz o veneno" (em latim: sola dosis facit venenum). Para que um componente cause um evento prejudicial, deve haver exposição suficiente da pessoa ou do tecido a esse componente.
221. A afirmação do Prof. Lin sobre a falta de limiar está errada e pode ser contradita pelo exemplo da radiação. Baixas doses de exposição ao sol, que são uma fonte de radiação, podem fazer a pele produzir vitamina D, e doses específicas de radiação são até usadas para reduzir tumores cancerígenos. Nesses casos, a exposição a radiação cancerígena é certamente, em certas doses, realmente ajuda a saúde.
222. Para determinar se há um efeito sinérgico entre os componentes de uma mistura química, é necessário avaliar o comportamento de cada ingrediente, seu movimento pelo corpo e sua toxicidade em tecidos específicos do corpo. Na ausência de tais informações, as instruções das autoridades dos EUA são tratar cada um dos componentes individualmente e atribuir a eles uma interação correlacionada (nem sinérgica nem antagônica, mas simplesmente a soma dos componentes). O Prof. Lin não especificou nenhum componente ou concentração presente no ar da Baía de Haifa, portanto não pode prever a natureza da interação entre os componentes.
223. Em resumo, a opinião do Prof. Lin baseia-se em um mal-entendido da causalidade e não em métodos científicos aceitos, e, portanto, não pode ser usada para avaliar a causalidade. Sua análise é puramente qualitativa e não leva em conta exposições e riscos específicos para Haifa.
224. No parecer da Dra. Goodman de 14 de dezembro de 2023 (substituindo a opinião de Rodrix), ela enfatiza que um risco aumentado à saúde para um indivíduo específico requer o estabelecimento tanto de causalidade geral quanto específica. A causalidade geral exige prova de que o problema específico de saúde pode ser causado especificamente pelo produto químico em questão, uma prova baseada nos critérios de Hill. A causalidade específica exige provar que a exposição de qualquer indivíduo ao produto químico em questão foi forte e por tempo suficiente para causar um efeito.  A causalidade específica também exige controle para variáveis intermediárias potenciais.
225. Segundo ela, a Profª Lin não fez nenhuma tentativa de determinar uma causalidade geral para contaminantes específicos ou efeitos específicos à saúde. Ele também não relacionou exposições individuais específicas aos seus efeitos na saúde, nem tentou diferenciar entre emissões de poluentes provenientes de diferentes fontes.
226. Quando o Prof. Lin determina a existência de um vínculo causal entre a exposição ao químico e o câncer, ele ignora a importância da dosagem para determinar a causalidade específica e também ignora a possibilidade de que o câncer tenha sido causado por outras causas ou causas desconhecidas.
227. A teoria do não-limiar do Prof. Lin não é considerada aceita pela comunidade científica e, como é apenas uma teoria não comprovada, não é considerada prova válida da causalidade das doenças, nem mesmo entre seus defensores. De fato, os reguladores se baseiam nessa teoria como base para padrões de segurança de exposição preventiva para tais substâncias químicas, mas isso é influenciado pela cultura, política e pela percepção de risco social, e não por descobertas científicas. Por fim, essa teoria é única e exclusiva dos processos cancerígenos, e não há prova ou hipótese de que tal mecanismo também se aplique a efeitos não cancerígenos.
228. O Prof. Lin caracteriza incorretamente a teoria dos biscoitos do Prof. Rothman. Ignora a importância da dosagem e do nível de exposição. Um alto nível de exposição pode, de fato, ser um fator constituinte da doença, mas nenhuma evidência foi apresentada de que mesmo uma dose muito menor possa ser um fator constituinte.  Quanto à alegação de sinergismo, as instruções das autoridades dos EUA são de se relacionar a cada componente separadamente e atribuir a eles uma interação conectiva e não sinérgica.

Depoimento do Prof. Shai Lin

229. No início de seu depoimento, o Prof. Lin foi questionado sobre as fontes em sua opinião nas quais ele se baseava, e ele respondeu da seguinte forma:

Q:        Na opinião aqui, você se referiu às fontes